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    為防止醫(yī)保基金流失，保證醫(yī)、保、患三方滿意，用一個合理的機(jī)制促進(jìn)醫(yī)保工作的健康發(fā)展，旬陽縣社會保障事業(yè)管理局自醫(yī)保啟動五年來，在抓好監(jiān)督管理工作的同時，一直在探索建立制約機(jī)制，并做出了有益的嘗試。
                                  嚴(yán)格參保職工就醫(yī)行為
    該縣采取措施，廣泛宣傳，從根本上扭轉(zhuǎn)職工看病吃藥靠國家和單位“大包大攬”的認(rèn)識誤區(qū)，確定了門診醫(yī)療點(diǎn)，堅持憑票報銷。要求ＩＣ卡只能看病購藥，不能提取現(xiàn)金。沒有使用ＩＣ卡的地方，堅持門診治療必須到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須憑正式發(fā)票和復(fù)印處方核銷。對高血壓、冠心病等特種病門診用藥申請，加強(qiáng)審查，規(guī)定必須由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行所需項(xiàng)目的體檢，由專家小組鑒定，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組審查，符合要求的才能列入特殊病門診用藥的范圍。并在次年元月份將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的復(fù)印處方和正式票據(jù)送交醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，根據(jù)病種及用藥范圍嚴(yán)格審核。從而既使有病的患者得到了較好的治療，又杜絕了個別參保職工的不良就醫(yī)行為。據(jù)統(tǒng)計，該縣僅去年在特種病申報認(rèn)定結(jié)果中發(fā)現(xiàn)１００名特種病治療的參保職工不符合申請條件，僅此節(jié)約醫(yī)保基金１０萬多元。
                                      強(qiáng)化住院患者監(jiān)管力度
    據(jù)了解，該縣年約７０％的醫(yī)保基金花費(fèi)在參保住院患者身上，因此抓好住院治療參保職工監(jiān)管便成了他們醫(yī)保工作的重頭戲。他們從嚴(yán)把入口審批關(guān)開始，審查病種和參保人員身份。同時，對離縣城較遠(yuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受住院的參保患者，要求統(tǒng)一設(shè)置鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院審批單，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初診，經(jīng)用人單位簽字蓋章后，再入院治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照病種目錄接收住院，并且在住院兩日內(nèi)，將參保患者的姓名、性別、醫(yī)保證號、單位及病種電話報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核登記，作為費(fèi)用結(jié)算的重要依據(jù)之一。
堅持深入現(xiàn)場監(jiān)管，安排專職人員對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行動態(tài)、全程的監(jiān)督管理，杜絕分解住院，掛床住院，冒名頂替住院情況的發(fā)生。采取實(shí)地實(shí)時現(xiàn)場監(jiān)管與重點(diǎn)抽查相結(jié)合，長期深入到醫(yī)院，到病房，向參保患者開展經(jīng)常性的醫(yī)保政策宣傳解釋，查看病歷，用藥等資料，了解治療效果及參保患者的意見和建議，核實(shí)住院人員的身份。
                                       規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為
    該縣選派精兵強(qiáng)將，經(jīng)常深入到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與領(lǐng)導(dǎo)班子及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)聯(lián)系和溝通，宣傳醫(yī)保政策，共同解決醫(yī)保工作中存在的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題和醫(yī)、患之間的矛盾。指導(dǎo)和督促他們嚴(yán)格執(zhí)行病種目錄、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算辦法等，為參保患者提供熱情、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，著力促進(jìn)醫(yī)、保、患三方制約機(jī)制的建立和發(fā)展。
    強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作管理，搞好服務(wù)質(zhì)量考核。該縣社保局經(jīng)過幾年來的探索，逐步總結(jié)出一條符合實(shí)際的考核辦法，他們在省、市制定的考核辦法的基礎(chǔ)上，把考核標(biāo)準(zhǔn)劃為醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用管理等四個方面，內(nèi)容由原來的１４項(xiàng)增加到２５項(xiàng)，其中把冒名頂替、開假發(fā)票、大處方、掛床住院等容易造成醫(yī)療浪費(fèi)和醫(yī)保基金流失的項(xiàng)目列入考核內(nèi)容之中，收效良好。
    嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保工作中的不正之風(fēng)。通過各種有效方法，近幾年共查處掛床住院１４例，冒名頂替１例，超劑量開藥３例，出院不合理帶藥２例，醫(yī)務(wù)人員故意弄虛作假１例，分別給予終止治療，退回費(fèi)用的處理，有力促進(jìn)了良好就診、就醫(yī)秩序建立。