近日召開的國務院常務會議,確定了建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制的措施,拓寬個人賬戶資金使用范圍,減輕群眾醫(yī)療負擔。這意味著事關3億多人的職工醫(yī)保改革又向前邁進了一大步。
會議提出了四項具體舉措,包括將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付、單位繳費不再計入個人賬戶、個人賬戶可以給家屬使用和加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理。把門診費用納入統(tǒng)籌基金是出于什么考慮?新的改革措施是否會帶來個人醫(yī)保賬戶的“縮水”?就這些熱點問題,人民網強國論壇記者采訪了相關專家。
01 問題一:如何理解普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付體現(xiàn)了職工基本醫(yī)保的共濟保障功能?
“職工醫(yī)保門診共濟保障改革簡單地說,就是參保人的門診費用以前主要通過個人賬戶的方式來保障,現(xiàn)在是通過統(tǒng)籌來報銷,也就是共濟保障。”中國社科院經濟研究所研究員、公共經濟學研究室主任王震認為,將門診保障的方式改為互助共濟、統(tǒng)籌報銷為主的模式,最主要考慮的是通過提高醫(yī)保基金的使用效率來提升參保人的門診待遇水平。
醫(yī)保管的是百姓“保命錢”,其制度設計的核心就是互助共濟。但是,現(xiàn)行的職工醫(yī)保個人賬戶在功能上更多還是個人報銷,做不到共渡難關。
王震表示,以前,除了有限數(shù)量、費用較高的門診慢性病和特種病可納入統(tǒng)籌基金支付范圍,享受較高的待遇保障之外,其他大部分門診費用主要通過個人賬戶來支付。另外,之前的個人賬戶沒有互助共濟功能,無法在人群之間分散費用風險,大部分健康人群個人賬戶大量結余,而少部分年老、體弱人群個人賬戶入不敷出、個人負擔沉重。當前,建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制的措施就是把大家的錢放在一起,依靠全社會力量均衡負擔,共同抵御疾病風險。
02 問題二: 變成統(tǒng)籌保障之后,一個明顯的變化是單位繳費不再計入醫(yī)保個人賬戶,那個人是“虧”了嗎?
根據我國現(xiàn)行醫(yī)療保險體系,基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費,全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分,一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右,具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。
也就是說,過去醫(yī)保個人賬戶里的錢,是個人醫(yī)保繳費的全部和單位醫(yī)保繳費的30%。這次改革后,單位繳費部分全部計入統(tǒng)籌基金。有不少網友擔心,如此一來,個人賬戶的錢是不是少了?
對此,王震首先糾正了一個大多數(shù)人都存在的認識誤區(qū)——個人賬戶的錢是我們自己的,可以任由支配。“實則不然。醫(yī)療保險是國家為保障公民基本醫(yī)療需求,通過立法形式強制實施的一項社會保險制度。同時,法律對醫(yī)保資金的使用范圍做了明確規(guī)定,非治療性產品不能出現(xiàn)在醫(yī)保資金的支付范圍內。”王震說。
“此外,從保險的特性講,不能說自己繳了費但用不上就是‘吃虧’。” 王震解釋說,因為醫(yī)保本就是用來應對不確定性的風險。就和車險一樣,你今年買了車險,但汽車狀況良好,并沒有產生任何事故,你想問保險公司把錢要回來,這可以么?答案是肯定不能的。
王震表示,單位繳費不再計入個人醫(yī)保賬戶雖然看似是個人賬戶“縮水”,但實際是通過優(yōu)化個人賬戶的結構來增強做大統(tǒng)籌基金。“2018年職工醫(yī)保個人賬戶人均積累額只有2300元左右;當年職工醫(yī)保參保人的人均住院費用超過1.1萬元。如果沒有互助共濟,個人賬戶里的錢是不夠支付大病費用的。”王震說。
目前,多數(shù)地區(qū)已經將一些大病、慢性疾病的門診治療以及日間手術等納入到統(tǒng)籌支付范圍,北京、上海、浙江、廣州、青島、廈門等地也都漸次開展了個人賬戶制度改革與門診費用統(tǒng)籌的探索。王震認為,從效果看,這些改革提高了參保人的門診待遇水平與醫(yī)保資金的使用效率。
03 問題三:家屬在異地就醫(yī)是否可以享受個人賬戶家庭共濟的紅利?
此次國務院常務會議指出,拓寬個人賬戶使用范圍,允許家庭成員共濟,可用于支付在定點醫(yī)療機構就醫(yī),以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔費用,探索用于家屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等個人繳費。
浙江省早在2017年就出臺政策,允許家庭成員之間醫(yī)保資金進行共濟互助。去年,山東和福建兩地也陸續(xù)在全省范圍內實行家庭共濟。
“強化醫(yī)保基金的共濟性是此次職工醫(yī)保個賬改革的重要原則之一。”在王震看來,家庭共濟從地方自發(fā)試點走向全國也折射出我國醫(yī)療保障制度改革向縱深持續(xù)推進,更好保障人民群眾病有所醫(yī)。
王震表示,家庭共濟不僅可以有效提高醫(yī)保資金的使用效率,而且可以惠及更廣人群,發(fā)揮更大作用,未來還可延伸到更多與醫(yī)保相關的領域。“可以預見,隨著醫(yī)保制度改革的進一步細化落實,不僅將實現(xiàn)應保盡保,也將更加高效、精準地保障人民群眾的基本醫(yī)藥需求。”王震說。
對于網友關心的父母異地就醫(yī)能否享受子女賬戶的問題。王震表示,這還有待于實施細則以及各地政策來具體規(guī)定。一是職工與家屬在同一地居住,家屬到外地就醫(yī)能否使用職工個人賬戶?比如職工與家屬都在山東居住和參保,家屬到北京就醫(yī)能否使用職工的個人賬戶。二是職工與家屬不在同一地居住,家屬在職工參保地之外的其他地區(qū)能否使用職工的個人賬戶就醫(yī)?比如職工在北京參保,家屬居住在山東,家屬在山東就醫(yī)是否可以使用職工的個人賬戶。這兩個情況都涉及到門診費用的異地結算問題。至于異地就醫(yī)的結算政策,還有待于各地實施細則進一步規(guī)定。
責任編輯:胡睿琳
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