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　12月28日，記者從西安市醫(yī)療保障局獲悉，該局會同西安市財政局根據(jù)《西安市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)西安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施方案的通知》，結(jié)合我市實際，制定了西安市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則，明確我市于2023年1月1日起正式實施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。細(xì)則實施后，我市參保職工門診看病可以報銷了，個人賬戶的資金也可以給家庭成員使用了。

　　細(xì)則所稱職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制包括職工醫(yī)保個人賬戶(以下簡稱個人賬戶)、職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌(以下簡稱普通門診)、職工醫(yī)保門診慢性病特殊病費(fèi)用統(tǒng)籌(以下簡稱門診慢特病)。細(xì)則適用于我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員(含靈活就業(yè)參保人員)。

　　個人賬戶方面

　　在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金。靈活就業(yè)人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%。

　　退休人員(含靈活就業(yè)退休人員)，由統(tǒng)籌基金按100元/月定額劃入。個人賬戶劃入額度按照國家和省上政策要求，實行動態(tài)調(diào)整。

　　個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。推進(jìn)落實個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。

　　個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，個人賬戶隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。

　　參保人員終止基本醫(yī)保關(guān)系后，個人賬戶余額一次性撥至用人單位或個人金融賬戶;撥至用人單位的，由用人單位負(fù)責(zé)支付給本人或其合法繼承人。

　　調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于職工普通門診，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，提高參保人員門診待遇。

　　普通門診方面

　　普通門診是指參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合我市基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用(不含產(chǎn)前檢查費(fèi)用)，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)。其待遇分為：職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌、職工醫(yī)保門診使用特殊檢查治療項目(以下簡稱門診特檢特治)、職工醫(yī)保門診中醫(yī)病種費(fèi)用統(tǒng)籌(以下簡稱門診中醫(yī)病種)。

　　西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診診查費(fèi)補(bǔ)貼，職工醫(yī)保門診特檢特治，門診中醫(yī)病種待遇保持不變。

　　職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。參保人員一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付:

　　(一)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇起付線為200元;

　　(二)在職職工門診統(tǒng)籌支付比例為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)70%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，退休人員支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別相應(yīng)提高5%;

　　(三)在職職工門診統(tǒng)籌每人每年最高支付限額為2000元，退休人員最高支付限額為2500元。年度最高支付限額當(dāng)年有效，不滾存、不累計;

　　(四) 門診統(tǒng)籌醫(yī)保支付金額納入年度統(tǒng)籌基金支付限額。

　　門診慢特病方面

　　根據(jù)全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診慢特病病種保障相關(guān)政策，規(guī)范門診慢特病病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。逐步將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障，對部分適合在門診開展，比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理，更好減輕參保患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，鼓勵患者在門診就醫(yī)。

　　參保人員享受住院醫(yī)療待遇時，不享受普通門診待遇。參保人員門診統(tǒng)籌與門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇有交叉時，先使用門診慢特病、特殊藥品、門診特檢特治待遇，不得重復(fù)享受。