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　　為進一步加強醫(yī)保基金監(jiān)管，守住醫(yī)保基金安全底線，國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委日前印發(fā)了《2023年醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》，在全國范圍開展醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作。

　　《方案》要求嚴格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，堅持問題導向，聚焦黨中央、國務院高度重視的重大問題，人民群眾反映強烈的突出問題，對“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為進行重點打擊。具體從三個方面著力：一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域。二是聚焦醫(yī)保結算費用排名靠前的重點藥品、耗材，對其基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也予以重點關注。三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為。對異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌政策實施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為，也專門提出工作要求。五部門將對各類整治重點加強統(tǒng)籌指導，制定分領域檢查指南，梳理重點違法違規(guī)行為清單供地方參考執(zhí)行。

　　《方案》進一步明確和細化了醫(yī)保、檢察機關、公安機關、財政及衛(wèi)生健康五部門在專項整治工作中所承擔的職責。醫(yī)保部門負責牽頭開展專項整治，加強人員力量，強化技術手段，對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務行為和費用進行監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，督促醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，并根據核實的情況，對醫(yī)療機構和相關人員的違法行為依規(guī)依法處理。檢察機關和財政部門今年首次加入醫(yī)保領域打擊欺詐騙保專項整治工作。檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對相關案件辦理實施法律監(jiān)督。結合專項整治需要，必要時推動出臺醫(yī)療保障領域相關司法解釋或指導意見，進一步解決欺詐騙保司法實踐過程中反映突出的法律適用問題，并探索形成指導性案例或典型性案例。財政部門依職責對醫(yī)保基金使用管理情況實施監(jiān)督，協助完成醫(yī)療收費電子票據查驗等。五部門綜合監(jiān)管態(tài)勢初步形成，為專項整治工作的深入開展奠定基礎，對醫(yī)保領域各類違法違規(guī)行為形成強有力震懾。

　　根據《方案》，2023年國家醫(yī)保局將在大數據監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數據監(jiān)管試點，通過“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數據模型篩查可疑線索，并下發(fā)各地核查。

　　《方案》還要求各部門加強宣傳曝光和輿情監(jiān)測、健全長效機制，并從加強組織領導、深化部門聯動、強化責任落實及強化保障措施四個方面確保專項整治工作取得實效。

　　《方案》印發(fā)后，五部門將指導各地按照方案，密切配合、協同發(fā)力，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團伙，不斷完善制度規(guī)范，健全監(jiān)管機制，推動專項整治工作進一步做深做細做實，堅決維護醫(yī)保基金安全。

>>重點違法違規(guī)行為

　　1.定點醫(yī)療機構

　　(1)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥等套取醫(yī)保資金;

　　(2)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;

　　(3)虛構醫(yī)藥服務項目;

　　(4)分解住院、掛床住院;

　　(5)不執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，不核驗參保人員醫(yī)療保障憑證;

　　(6)重復收費、超標準收費、分解項目收費;

　　(7)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施;

　　(8)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算;

　　(9)其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。

　　2.定點藥店

　　(1)串換藥品，將不屬于醫(yī)保基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫(yī)保基金可支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械進行銷售，并納入醫(yī)保基金結算;

　　(2)偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結算;

　　(3)超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結算;

　　(4)不嚴格執(zhí)行實名購藥管理規(guī)定，不核驗參保人醫(yī)療保障憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變造的醫(yī)保憑證(社保卡)，仍向其銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結算;

　　(5)與購買人串通勾結，利用參保人醫(yī)療保障憑證(社保卡)采取空刷，或以現金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進行兌換支付，騙取醫(yī)保基金結算;

　　(6)為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協議期間的定點零售藥店進行醫(yī)保費用結算;

　　(7)其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。

　　3.參保人員

　　(1)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料騙取醫(yī)保基金支出;

　　(2)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;

　　(3)利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益;

　　(4)其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。

　　4.職業(yè)騙保團伙

　　(1)違反醫(yī)保政策，幫助非參保人員虛構勞動關系等享受醫(yī)療保障待遇條件，或提供虛假證明材料如鑒定意見等騙取醫(yī)保資格;

　　(2)非法收取參保人員醫(yī)保卡或醫(yī)療保險證件到定點醫(yī)療服務機構刷卡結付相關費用或套現;

　　(3)協助醫(yī)院組織參保人員到醫(yī)院辦理虛假住院、掛床住院;

　　(4)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

　　5.異地就醫(yī)過程中容易發(fā)生的違法違規(guī)行為

　　(1)定點醫(yī)療機構對異地就醫(yī)患者過度檢查、過度診療;

　　(2)定點醫(yī)療機構利用異地就醫(yī)患者參保憑證通過虛構病歷等行為騙取醫(yī)保基金;

　　(3)定點醫(yī)療機構以返利、返現等形式誘導異地就醫(yī)患者住院套取醫(yī)保基金;

　　(4)定點零售藥店利用異地參保人員醫(yī)保電子憑證套刷藥品倒賣謀利、串換藥品等行為。

　　據國家醫(yī)保局網站